Formularz zgłoszeniowy dla osób z niepełnosprawnością
W tym roku po raz kolejny Rada Uczelniana Samorządu Studenckiego Uniwersytetu Warmińsko – Mazurskiego w Olsztynie pragnie wyjść z pomocą do osób z niepełnosprawnością. W ramach organizacji Juwenaliów Olsztyńskich Kortowiada 2011 pod hasłem „Bezpieczne Juwenalia dla Osób z Niepełnosprawnością” chcemy przygotować specjalne platformy oraz dojazdy na poszczególne imprezy. Poniższy formularz pozwoli nam poznać Państwa oczekiwania wobec organizatora imprezy i umożliwi Państwu bezpieczne uczestniczenie w poszczególnych imprezach. Prosimy zatem o wypełnienie poniższego formularza ( kierowany do osób powyżej 16 roku życia). Pomoc organizatora jest ograniczona. Rejestracja nie gwarantuje pomocy udzielanej przez organizatora.
Z osobami, które wypełnią poniższy formularz będziemy kontaktować się osobiście.

Dane kontaktowe

Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Wiek:
Telefon kontaktowy:
Email:

Rodzaj niepełnosprawności

Ruchowa:
Narząd wzroku:
Narząd słuchu:
Schorzenia metaboliczne:
Intelektualna:
Inna:		Podaj jaka:

Stopień niepełnosprawności

Znaczny:
Umiarkowany:
Lekki:

Czy poruszasz się na wózku inwalidzkim?

Tak:
Nie:

Czy uczestniczyłeś kiedyś w Juwenaliach Olsztyńskich?

Tak:
Nie:

Jeśli tak, to co sprawiło Ci najwięcej problemów podczas uczestnictwa w Kortowiadzie?

Opisz :

Jakiej formy pomocy oczekiwałbyś od organizatora tegorocznej Kortowiady 2011?

Opisz :

Czy obecność innej osoby jest Ci niezbędna do uczestnictwa w Juwenaliach?

Tak:
Nie:

Jeśli tak to, czy oczekujesz opiekuna ze strony organizatora?

Tak:
Nie:

W jakich imprezach w ramach Kortowiady chciałbyś uczestniczyć? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)

Wenus Show:
Bój Wydziałów:
Noc Szantowo – Folkowa:
Kortofest:
Koncerty na Górce Kortowiskiej w piątek:
Koncerty na Górce Kortowskej w sobotę:
Kabareton i Poezja Śpiewana:
Inne:		Podaj jakie:

Czy jesteś w stanie sam dotrzeć na wybrane przez siebie imprezy?

Tak:
Nie, na żadną z wybranych imprez nie jestem w stanie dotrzeć samodzielnie
Nie jestem w stanie dotrzeć na niżej wymienione imprezy (wymień które):

Jeśli potrzebujesz pomocy w dotarciu na poszczególne imprezy, podaj adres skąd mamy Cię odebrać?

Opisz :

Jeśli uważasz że poprawnie wypełniłeś(aś) formularz - kliknij przycisk poniżej